Cet Effet placebo fut le tout premier livre de l’éditeur Socrate Éditions Promarex : en pleine restructuration, les Presses Universitaires de France avaient perdu mon manuscrit, et j’avais déjà derrière la tête de ressusciter Larmes de venin – pour cela, il me fallait un autre éditeur ; un éditeur prêt à franchir le pas qui sépare la raison de la folie…
À mi-chemin entre médecine et magie, le placebo se prêtait merveilleusement à une transition en douceur. Son historique plurimillénaire permettait ainsi de longs paragraphes proches du roman historique, tandis que son caractère véritablement universel offrait la perspective d’approcher quelques caractéristiques relevant de l’essence même de l’être humain.
Quatrième de couverture :
Vous tombez malade. Vous consultez votre médecin, qui vous administre un traitement, et vous allez mieux. Vous guérissez. Plus tard, vous apprenez par hasard que le traitement que vous avez reçu n’était qu’un leurre : c’était une simple gélule de sucre, une injection d’eau colorée, ou encore un procédé thérapeutique tout à fait reconnu dans certaines affections, mais sans utilité dans la vôtre. S’est-on moqué de vous ? Non. Vous étiez réellement malade, et c’est bien l’intervention de votre médecin qui vous a aidé : sans le pseudo-traitement qui vous a été prescrit, votre guérison aurait pris beaucoup plus de temps, ou votre maladie se serait aggravée… Ça, c’est l’effet placebo !
Cet ouvrage propose une synthèse claire et complète sur le placebo et ses propriétés déconcertantes. Il présente également une réflexion originale sur l’utilité potentielle des thérapies placebos dans la pratique médicale, le rapport avec les médecines parallèles, et la compréhension du continuum cerveau-esprit. À travers l’exploration des mécanismes du placebo, c’est en effet la nature même de l’acte médical qui se trouve dévoilée, ce qui confronte parfois l’Art de guérir à d’embarrassantes remises en question.
Extraits :
[ Introduction ]
Qu’est-ce que le placebo ? Tout un monde se cache derrière cette question. Et pourtant, malgré tous les progrès de la médecine moderne, dont les innovations techniques nous permettent chaque jour d’appréhender un peu plus exactement la physiologie humaine, malgré les avancées spectaculaires des sciences exactes – de la structure de la matière à l’exploration des limites de l’univers – la logique de l’effet placebo demeure insaisissable. Jusque dans sa définition. Il s’agit là de l’un des grands échecs de la recherche médicale, à côté du problème cerveau-esprit, dont l’équation reste mystérieuse – mais les deux ne vont-ils pas de paire ?
L’effet placebo accompagne l’être humain depuis la nuit des temps. Il est d’ailleurs largement à l’origine de la médecine, comme nous le démontrera son historique. Il fait en outre partie intégrante de la relation médecin-malade, de l’efficacité même de chacun de nos médicaments, et par conséquent, représente un élément incontournable des prises en charge modernes. Car malgré toutes les tentatives de rationaliser la pratique médicale, le placebo s’affiche comme cette part de magie imprévisible qui la fait encore qualifier d’art. Tout praticien possède ses propres anecdotes sur les propriétés surprenantes d’une préparation placebo, ou les vertus thérapeutiques d’une procédure technique pourtant non-pertinente – le plus souvent, la rencontre s’est faite fortuitement. Le placebo n’en est pas pour autant mieux connu – ni « respecté ». Il reste cet accident de parcourt, déconcertant ou amusant, qu’il ne vaut mieux pas tenter d’expliquer. Beaucoup se contentent d’ailleurs – par prudence ? – de l’ignorer. On a aussi tenté de « domestiquer » l’effet placebo, faute de pouvoir l’annihiler : tout nouveau médicament, avant sa sortie sur le marché, fait ainsi l’objet d’études poussées, destinées à démontrer sa supériorité sur un jumeau placebo. Nous possédons par ce biais une quantité d’informations en constante croissance sur le sujet – tellement importante, en fait, qu’elle en devient d’accès malaisé et trompeur pour le néophyte.
L’ambition de ce volume est de proposer au lecteur une synthèse, complète et pratique, de l’état actuel de nos connaissances et de notre interprétation de l’effet placebo. Un premier chapitre fera l’objet d’une description détaillée de celui-ci, tel qu’il se présente à l’observation, tandis que le deuxième offrira une vue d’ensemble sur les théories explicatives qui lui ont été consacrées. Dans une troisième partie, l’effet placebo sera discuté dans ses applications thérapeutiques possibles, les considérations éthiques qu’elles soulèvent, mais également dans ses rapports avec les médecines parallèles et la psychophysiologie. Le placebo est en effet l’une des seules clefs à notre disposition pour explorer de manière dynamique l’essence même de la vie : la relation qui unit la pensée et le corps dans un « continuum psyché-soma » – autrement dit, la psychiagénie.
[ Chapitre I – Titre I : Historique (partiel) ]
La toute première définition du terme « placebo » apparaît dans la seconde édition de A New Medical Dictionary or General Repository of Physics de Georges Motherby, publiée à Londres en 1785. Il y désigne un traitement usuel ou une technique banale (a commonplace method or medicine). S’il s’agit de la plus ancienne trace dans un ouvrage à vocation scientifique, l’apparition de l’épithète placebo dans le langage courant est bien antérieure. Elle remonte vraisemblablement à l’Angleterre du XIIe siècle, où il désigne la prière vespérale dédiée aux défunts, un office moyenâgeux dont la signification s’est perdue. Il débutait par ces mots : Placebo Domino in regione vivorum, où « placebo » est la traduction latine du terme Ethalekh, qui introduit le neuvième verset du psaume 116 de la bible hébraïque. Il s’agit donc de la première personne du singulier du verbe latin placere, à l’indicatif futur. Placebo signifie littéralement « je plairai ».
Dès le XIVe siècle, le terme prend une connotation négative. Il sert à désigner les « pleureurs professionnels », qui sont payés pour suivre les enterrements lorsque la famille est absente. L’on disait d’eux qu’ils « chantaient des placebos »… Par extension, placebo désigne un personnage flatteur, un courtisant obséquieux ou un pique-assiette indésirable. Il n’est pas encore question à cette époque d’un lien avec la médecine. Les traitements placebos sont pourtant utilisés depuis des temps immémoriaux : du moins peut-on les qualifier de la sorte a posteriori. Leur apparition se confond avec le premier geste thérapeutique de nos ancêtres préhistoriques. L’histoire du placebo n’est autre que l’histoire de la médecine. Comme le souligne Arthur K. Shapiro dans un article de référence sur le sujet, la grande majorité des traitements utilisés jusqu’au début des années 1950 étaient des placebos qui s’ignoraient. Toutefois, une technique ou une substance pharmacologique n’apparaît jamais triviale qu’aux descendants des médecins qui l’ont utilisée – elle perd parfois tout intérêt avec le temps, et prête à sourire. Mais pas chez les patients qui la reçoivent, à une époque où elle représente le seul remède connu, et qu’elle est dispensée par une autorité médicale respectée. C’est bien là toute l’ironie du placebo. Cette situation est résumée par un aphorisme, attribué à Trousseau : « Vous devriez traiter autant de patients que possible avec un nouveau médicament, tant qu’il possède encore le pouvoir de guérir » !
La première trace écrite dans l’histoire de l’humanité de l’utilisation d’un placebo (au sens où nous l’entendons aujourd’hui), remonte au papyrus d’Ebers (1500 av. J.-C.). Il y est question de traitements médicaux à base de sang de lézard, d’asticots, de fientes de crocodile, ou encore de dents de porc. Un peu plus tard dans l’antiquité, il n’y a pas indice, dans toute l’œuvre du grand Hippocrate, du moindre remède « spécifique ». Le médecin grec utilisait la corne de daim, la chaire de vipère, les excréments d’animaux, le sperme de grenouille ou des huiles consacrées. Il en sera ainsi durant tout le Moyen Âge, les traités d’Hippocrate faisant autorité jusqu’à la Renaissance. Mais cette période d’ouverture d’esprit et de renouveau scientifique ne marque pas une rupture dans la nature des préparations thérapeutiques. Les quatre principaux remèdes utilisés jusqu’au XVIe siècle sont la poudre de momie égyptienne (indiquée dans les blessures et diverses maladies), la défense de licorne (qui se révèle en fait ivoire d’éléphant, et que l’on utilisait comme antidote de plusieurs poisons), les bézoards (pierres lithiasiques de l’intestin des herbivores – antidote également), et surtout le Thériaque. Le Thériaque était une préparation dont la recette fut attribuée au roi du Pont, Mithridate IV (132-63 av. J.-C.), et qui contenait entre 37 et 63 ingrédients. Le principal était la chaire de vipère, et on lui attribuait des vertus d’antidote universel. D’autres techniques étaient aussi largement employées, telles les saignées, les vomitifs, les purgatifs, voire certaines approches plus radicales (pendaison par les pieds, mutilations diverses, etc.). Et des guérisons sont rapportées par les chroniqueurs de l’époque : nous pouvons raisonnablement les attribuer à l’effet placebo. Ce dernier a par conséquent permit aux médecins de garder leur position sociale honorable et respectée à travers les siècles, même si leurs recommandations semblent à présent fantaisistes, ou dangereuses.
[ Chapitre III (Introduction) ]
Le placebo a quelque chose de révolutionnaire. Comme nous l’avons vu, son étude soulève de nombreuses questions, et certaines demeurent désespérément sans réponse. Dans ces conditions, quelle interprétation faut-il réserver à ce traitement atypique ? Quelles sont les implications pratiques et épistémologiques de toutes les constatations déconcertantes évoquées dans les deux premiers chapitres de cet ouvrage ?
La découverte – et la perpétuelle redécouverte – de l’effet placebo a amené de nombreux médecins à se remettre profondément en question, et ce dans les disciplines les plus diverses. Le placebo ne peut en effet qu’ébranler les convictions des esprits scientifiques les plus rigoureux. Les jeunes médecins sont généralement enthousiasmés par l’efficacité du Médicament : dans le cursus académique, il apparaît de manière incontestable comme le bras tout-puissant d’un art de guérir moderne et cartésien. La pratique apprend toutefois l’humilité et le doute. L’effet placebo fait apparaître le fonctionnement des thérapies médicamenteuses sous un jour quelque peu inquiétant. Il implique un devoir de réflexion sur l’honnêteté envers le patient, replaçant le rôle du médecin dans son contexte historique et sociologique. Les questions d’éthique qui émergent s’avèrent nombreuses et ardues. Le débat philosophique ramène pourtant toujours à la même interrogation : jusqu’où va la connaissance en médecine, et où commence l’incontrôlable ? Et puisque le placebo existe, quelle est sa place ?
Les implications du placebo seront abordées dans ce chapitre selon trois axes. Dans un premier temps, la discussion portera sur les utilisations potentielles du placebo dans la pratique médicale courante. L’analyse de son impact sur les maladies physiques et psychiques permet en effet de tirer quelques lignes de conduites pertinentes et ouvre des possibilités réelles. Le but est d’optimaliser la prise en charge du patient en utilisant de manière concertée certains aspects de la pharmacocinétique du placebo. Les considérations d’ordre déontologiques qui en découlent seront également abordées à ce stade. La deuxième implication cruciale a trait aux « médecines parallèles ». Elles représentent un sérieux défit pour le médecin du troisième millénaire. La première question consiste bien sûr à déterminer si leur action se différencie de l’effet placebo lui-même, mais aussi – quelle que soit la réponse – d’évaluer la possibilité d’un rapprochement de la médecine scientifique par le biais du placebo. Enfin, le dernier axe de notre discussion abordera l’aspect le plus passionnant peut-être de la physiologie humaine : la relation entre le cerveau et l’esprit. L’effet placebo est clairement un formidable moyen d’exploration de l’interaction psyché-soma, envisagée comme un continuum dans la théorie de la psychiagénie.
[ Chapitre III – Titre II : Une critique des médecines parallèles (partiel) ]
Il n’y a pas de miracle. Nul de trouvera jamais dans un vieux grimoire la formule oubliée de l’Élixir de Longue Vie. Les médecines alternatives sont irrémédiablement inférieures aux verums… tout comme les placebos – mais comme les placebos, elles apportent des bénéfices supérieurs à l’abstention thérapeutique. On a beaucoup évoqué l’importance du contact avec le patient dans le succès des thérapies non conventionnelles : le soignant prend le temps d’écouter le consultant, le respecte dans sa globalité d’être humain, et non pas seulement comme un symptôme. Tout est fait pour maximaliser l’effet placebo de la technique, qu’elle soit ostéopathie, magnétisme animal ou encore Thériaque des temps modernes. Le patient est mis en confiance, il a le sentiment d’être pris au sérieux ; son attente est positive, car il a été favorablement influencé par la réputation du thérapeute. Celui-ci accentue sa respectabilité, s’appuyant souvent sur une tradition ancestrale ou au moins séculaire, employant des formules latines ou orientales, quand ce n’est pas des manipulations ésotériques. Le patient est déstabilisé par l’aplomb du praticien alternatif, son savoir quasi mystique, sa confiance en soi. De plus, le prix de la visite est conséquent – ce qui n’est pas anodin. Tout est là : dans le temple de la médecine alternative, le dieu Placebo règne en maître incontesté.
Reste un constat incontournable : le public adhère aux thérapies non scientifiques, elles sont entrées dans les mœurs, et rien ne permet d’espérer un renversement de cette tendance. Le consommateur demeure pourtant relativement lucide. L’étude américaine que nous avons évoquée, confirmée par d’autres, souligne que, dans la grande majorité des cas, ces pratiques parallèles ne sont utilisées qu’en complément à la médecine moderne. Les malades graves qui « renient » l’hôpital pour se tourner exclusivement vers les praticiens non-reconnus ne sont qu’une infime minorité. On pourrait alors se contenter d’admettre que, puisque les pratiques alternatives ont un effet bénéfique sur les patients, tout va pour le mieux dans le meilleur des mondes. Ce serait un dérapage inacceptable. Sous leur apparente innocuité, ces traitements – car ils en sont au même titre que les placebos – peuvent receler des dangers particulièrement pervers. En effet, permettre à des commerçants de poser des diagnostics et d’instaurer des thérapeutiques (autrement dit, de jouer impunément le rôle de médecins) est définitivement intolérable. Les thérapies parallèles font d’ailleurs encourir à leurs adeptes des risques préoccupants, qui vont de déboires inutiles (diagnostic correct retardé, perte d’argent, absence d’effet, etc.) aux séquelles irréversibles (insuffisance rénale, fractures vertébrales, etc.) – notre propos n’est pas ici de les discuter dans le détail. Il faut aussi admettre que les techniques alternatives sont de plus en plus fréquemment dispensées par des médecins diplômés. Ceux-ci se retranchent derrière la liberté du choix thérapeutique. Mais est-ce acceptable ?
Il ne suffit plus de discréditer les médecines parallèles pour espérer les voir disparaître. La meilleure solution reviendrait peut-être à les intégrer à la pratique académique. L’avantage serait bien sûr d’éviter certaines dérives en réservant leur prescription à un corps médical spécifiquement formé – mais pas dans l’acceptation actuelle : notre démarche ne vise pas à « officialiser » les pratiques alternatives. Si la médecine moderne veut lutter efficacement contre le charlatanisme, elle doit le faire en utilisant de manière critique les points forts des cures non conventionnelles. En d’autres termes, les thérapies alternatives sont d’excellents placebos qui ne déçoivent pas les patients – pourquoi donc ne pas les utiliser en tant que telles ? Cette conception implique la nécessité d’une véritable science du placebo. Elle passe inévitablement par une meilleure compréhension du phénomène. Cela nous ramène à la nécessité de maximaliser l’effet placebo des verums. Si la médecine scientifique développait dans sa recherche (et intégrait dans sa pratique) des conceptions telle que la bithérapie, si elle parvenait à écouter, informer, convaincre les demandeurs de soin, alors les abus des médecines parallèles, tels que nous les connaissons, disparaîtraient par un processus purement darwinien. Existeraient alors à la disposition des médecins toute la gamme des verums, et toute une gamme de placebos : les thérapies alternatives. Un tel projet implique l’existence d’un cadre légal modifié, et en corollaire un durcissement des poursuites pour exercice illégal de l’Art de guérir. Les thérapies alternatives les plus dangereuses (manipulation vertébrale, utilisation de plantes mal identifiées, etc.) devraient dans ce contexte être bannies. Nous pensons qu’il s’agit du seul moyen d’à la fois lutter efficacement contre l’obscurantisme, et d’offrir de façon rapide aux thérapies placebos la reconnaissance qu’elles méritent.
La médecine moderne est puissante et sûre. Mais tout au long de son histoire, en cherchant à se démarquer du charlatanisme, elle a peu à peu perdu l’une des valeurs fondamentales du geste thérapeutique. Le placebo se doit de réintégrer l’arsenal des thérapies aux côtés du verum – pourquoi pas sous la forme de techniques alternatives remédicalisées ? Alors, et alors seulement, les patients seront assurés des meilleures méthodes de traitement démontrées.
[ Conclusion ]
Ce voyage dans le monde du placebo nous a mené des rivages de l’Égypte ancienne aux horizons passionnés du débat scientifique moderne. C’est bien là toute la richesse d’un sujet aux multiples facettes. Mais malgré tous nos efforts, le secret du placebo reste inviolé. De sa simple définition au constat minutieux de ses réalisations, l’effet placebo ne se laisse pas capturer. Tout au plus peut-on l’observer – mais à ce jour, certainement pas pleinement le comprendre. Il échappe à la démarche la plus rigoureuse, au raisonnement le plus critique ; du moins ne semble-t-il pas obéir aux injonctions d’une pensée logique. Le placebo est relatif.
Analysant les effets d’une préparation à base d’herbes, Galien remarque, 250 ans avant Jésus-Christ, que certains malades qui l’absorbent sont sauvés, tandis que d’autres meurent. Il est donc évident, conclut-il, que cette médication échoue uniquement dans les cas incurables. Comment ce brillant esprit de l’antiquité aurait-il pu s’intéresser au placebo ? Il faudra encore vingt-deux siècles de tâtonnements, d’avancées mesurées face à l’obscurantisme, au cours desquels il eut été impossible – et même insensé – d’envisager un tel sujet. Face à ses propres contradictions, la médecine avait besoin de certitudes, de rigueur, de logique. Le placebo eut fait s’écrouler l’édifice. Nous n’en sommes plus là. La science d’aujourd’hui ne résoudra pas le problème du placebo en l’ignorant. L’importance de la recherche qui lui est consacrée garde portant une ampleur marginale, et les sommes allouées sont dérisoires. Cette situation doit changer : les bénéfices que pourrait retirer la pratique médicale d’une compréhension de l’effet placebo sont véritablement décisifs sur l’amélioration de la qualité de vie des patients. Un tel outil ne peut être négligé. Un effort majeur devrait par conséquent être consenti dans la recherche et le développement des théories placebos. Cet objectif passe inévitablement par un changement profond de notre attitude face à ce phénomène.
L’effet placebo accompagne l’humanité depuis toujours, et il fera toujours partie de son histoire. Il habite chacun d’entre nous, du plus jeune âge au terme de la vie, et revêt au gré des singularités les apparences les plus diverses. Son étude confronte à quelque chose de vrai et de profond – à l’un des fondements, peut-être, de l’état d’être humain. Qui sait combien de temps prendra son élucidation ? Et quelles applications futures aux projets qu’il laisse espérer ? Le tout premier des placebos est le baiser d’une mère, sur le bras douloureux d’un enfant imprudent.
© 2003, L’Effet placebo, Un voyage à la frontière du corps et de l’esprit.
