C’est ici que l’histoire commence. Il s’agit de mon tout premier livre, un essai écrit en deux ou trois mois au début de l’année 1998, alors que, jeune médecin, j’étais en deuxième année de formation en psychiatrie. Je me souviens que tout cela me paraissait très irréel : l’écriture en solitaire d’un texte interminable (sur un bloc de feuilles jaunes quadrillées), le sujet passablement inédit, voire provocateur – et surtout le contrat avec une prestigieuse maison d’édition scientifique ! J’étais parfaitement conscient d’avoir une chance insolente, et c’était naturellement très excitant, mais en même temps, j’avais l’impression de faire de la contrebande.
L’ambition de La Psychiatrie… était de rassembler toutes les informations relatives aux maladies mentales, des plus bénignes aux plus graves, qui peuvent toucher la femme. Partant du constat que les hommes et les femmes ne sont pas égaux face à la psychopathologie, l’ouvrage avait un objectif très pragmatique : diffuser l’idée que l’on ne soigne pas de la même manière les deux sexes.
L’opportunité formidable que fut la publication de La Psychiatrie… réveilla en moi le besoin d’écrire et de publier une tout autre espèce d’ouvrage. Adolescent, j’avais bien rêvé de devenir écrivain, mais je m’étais peu à peu écarté de cet objectif, simplement parce qu’il me semblait trop compliqué, et que je m’étais épanoui dans la littérature médicale. Et tout d’un coup, je l’avais fait ! J’avais sans trop de difficulté rempli mon contrat. Même si son intérêt scientifique s’est fort logiquement dissipé avec les années, ce livre m’a sauvé la vie. Tout devenait possible.
Quatrième de couverture :
La psychiatrie de la femme est une branche de la médecine qui s’intéresse aux particularités de la détresse psychologique dans le sexe féminin. Cet ouvrage, qui a été conçu à la fois pour être accessible à un très large public et apporter aux professionnels une source de référence pratique, fait le point de manière claire et concise sur nos connaissances dans ce domaine encore peu développé.
L’auteur y démontre que les affections mentales, qui sont répandues dans la population générale, diffèrent sur de nombreux points entre la femme et l’homme : fréquence, symptomatologie, sévérité, ou encore réponse au traitement. Il existe en outre des troubles qui ne surviennent que chez la femme, comme le syndrome prémenstruel, le baby-blues, la dépression du post-partum ou les effets de la ménopause sur la sexualité et le sommeil. La prise en charge moderne et le traitement doivent donc s’adapter, et tenir compte de l’appartenance au sexe féminin – tant dans la prescription d’un médicament que dans la conduite d’une psychothérapie.
Extraits :
[ Introduction ]
La femme est-elle à ce point différente de l’homme ? Au point d’en étudier le fonctionnement mental et ses anomalies de manière distincte ? Le bon sens populaire, qui prône depuis toujours l’existence de psychologies décalées, aurait-il donc raison ? Force est de constater que oui. La recherche psychiatrique a cessé de mêler les sexes dans les groupes de patients qu’elle étudie. Les résultats n’étaient pas reproductibles ; il y avait un « facteur X » qui faussait l’analyse, une variable confondante qui n’apparaissait pas clairement dans l’esprit des chercheurs : l’effet lié au genre (le « gender effect » de la littérature anglo-saxonne). La psychiatrie rejoint en cela le reste de la médecine. Quoi de plus normal pour la discipline qui s’intéresse à l’essence même de l’être humain ? Ce volume propose une vue d’ensemble sur l’état actuel de nos connaissances dans le domaine de la psychopathologie féminine. Il offre également un regard neuf sur les particularités propres à la détresse psychologique chez la femme, durant la vie adulte et à certaines étapes-clefs de la vie, comme la puberté, la grossesse ou encore la ménopause.
Un mot sur le vocabulaire utilisé en psychiatrie. La nomenclature des affections mentales a subi de nombreuses modifications au cours des âges ; les plus spectaculaires ont rythmé le XXe siècle. En effet, chaque « école » psychiatrique utilisait, selon sa langue et l’héritage de ses pères fondateurs, des critères de diagnostic et des dénominations qui lui étaient propres. Ceci posait un problème dès que des échanges internationaux entre chercheurs étaient tentés : on ne parlait pas de la même chose. Le terme « psychose » n’avait par exemple pas la même signification dans l’esprit d’un chercheur francophone, germanique ou anglo-saxon. Dans les années 1950, des auteurs américains ont proposé de rationaliser le diagnostic psychiatrique en introduisant des critères basés sur la présence ou l’absence de symptômes bien définis. Cette technique présente des avantages et des inconvénients – il ne serait pas pertinent de les développer ici. La classification de l’Association Psychiatrique Américaine (A.P.A.), actuellement dans sa quatrième version (1994), est toutefois l’outil le plus diffusé et le plus usité à l’heure actuelle. Par conséquent, et sauf cas d’espèce, nous utiliserons dans cet ouvrage la terminologie du DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4ème Ed.).
La généralisation de l’application du DSM fut un tournant majeur pour la psychiatrie moderne ; nous trouvons-nous à présent face à un autre bouleversement important : la distinction entre une « psychiatrie de l’homme » et une « psychiatrie de la femme » ? C’est une possibilité tout à fait sérieuse, même si les variations intersexuelles que nous découvrons chaque jour ne creuseront jamais un fossé pareil à celui qui sépare la gynécologie de l’urologie… Ces deux psychiatries sont bien sûr intimement liées. On pourrait cependant imaginer une évolution semblable à celle qui nous amena à isoler la pédopsychiatrie, psychiatrie de l’enfant, de la psychiatrie adulte. Nous verrons que les différences d’un sexe à l’autre sont de comparable importance. La psychiatrie de la femme comporte deux grands axes, qui feront chacun l’objet d’un chapitre : d’une part les affections mentales qui sont spécifiques au sexe féminin, et d’autre part les affections qui surviennent dans les deux sexes, mais dont la présentation peut être très différente entre l’homme et la femme. Un troisième chapitre sera consacré aux variations intersexuelles touchant les modalités thérapeutiques. L’étude de la psychiatrie de la femme a en effet un objectif très pragmatique : prévenir, dépister et traiter de manière optimale les maladies mentales, en tenant compte de l’appartenance au sexe féminin.
[ Chapitre I – Titre IV : Le syndrome de Ferjol (partiel) ]
Le syndrome de Ferjol (ou de « Lasthénie de Ferjol ») appartient à la classe des troubles factices. C’est un groupe de pathologies caractérisé par l’imitation de symptômes physiques ou psychologiques. Le syndrome de Ferjol est très rare, et sa première description date de 1963. Cet acronyme est tiré une œuvre de l’écrivain français Jules Barbey d’Aurevilly (1808-1889), intitulée « Une histoire sans nom ». L’hématologue français Bernard baptisa l’affection du nom de l’héroïne, en hommage à la description saisissante de Barbey d’Aurevilly.
Le tableau classique est en effet très proche de la fiction : une anémie d’origine inconnue, dont la découverte est fortuite, chez une femme (qui souvent travaille dans le milieu paramédical). Les cas masculins sont excessivement rares, et s’écartent du diagnostic spécifique. Celui-ci repose sur la triade de Bernard : anémie ferriprive + automutilation + trouble de la personnalité. Le taux d’hémoglobine peut atteindre des valeurs très basses, car l’anémie est chronique et bien tolérée par la patiente. Il existe différents types d’anémies. Celles qui ont pour origine une perte de sang sont caractérisées par une carence en fer et une taille anormalement petite des globules rouges sanguins ; on les qualifie de microcytaires et d’hypochromes. En principe, la découverte d’un tel tableau oriente le médecin dans sa recherche de l’étiologie de l’anémie, mais dans le syndrome de Ferjol les cartes sont brouillées : souvent la patiente a déjà reçu des suppléments vitaminiques, du fer, voire des transfusions, au moment où elle est examinée. L’hématologue est alors incapable de trouver une explication logique à la perturbation de l’examen sanguin. Elle est habituellement découverte par hasard lors d’une hospitalisation pour un autre motif ou à la faveur d’une visite de routine à la médecine du travail. L’automutilation, c’est-à-dire la modalité choisie par la patiente pour se faire soigner, prend des formes très diverses : ponction veineuse le plus souvent, ou artérielle, épistaxis entretenu, lésions des voies digestives basses ou du tractus génital. Il existe des cas plus surprenants : la patiente se prélève du sang, l’hémolyse, puis se le réinjecte, entraînant un tableau d’anémie hémolytique. Elle falsifie parfois sa carte de don de sang afin d’être prélevée plus souvent. En fait, l’automutilation peut prendre une multitude de visages, tout dépend de la patiente. La banalisation du travail avec les seringues et des ponctions sanguines, dans le milieu paramédical, explique sans doute l’apparente prépondérance de cette affection chez les infirmières et laborantines, mais ce n’est peut-être qu’un artefact : le suivi médical au travail est plus strict dans cette population que dans la population générale. De nombreux cas ont d’ailleurs été décrits chez des femmes étrangères au milieu de la santé ; il arrive aussi que l’idée de se prélever du sang ait germé à l’occasion d’une hospitalisation. La « personnalité Ferjol » apparaît comme clairement pathologique : femmes froides et solitaires, affichant un apragmatisme sexuel et affectif, exprimant peu leurs sentiments. Certaines sont mariées, mais se sentent insatisfaites : elles n’apprécient pas et ne recherche guère les relations proches, elles semblent indifférentes aux éloges ou à la critique d’autrui. Au travail, elles sont généralement appréciées pour leur efficacité, mais s’y font peu d’amis. Elle semble d’ailleurs plus intéressées par l’aspect technique de leur tache que par l’aspect relationnel, qu’elles n’investissent pas. Cette description correspond parfaitement à la personnalité schizoïde du DSM-IV, et apparaît au début de l’âge adulte. Ces patientes ont parfois des antécédents de toxicomanie, ou des traits histrioniques. Une comparaison intéressante entre le syndrome de Ferjol et l’anorexie mentale a aussi été proposée : la perte de poids est ici remplacée par une chute de l’hémoglobine, avec dissimulation, bonne tolérance, un sentiment de puissance et une large prédominance du sexe féminin. La personnalité de la patiente est également très proche, ainsi que son apragmatisme émotionnel et sexuel.
La prévalence du syndrome de Ferjol est particulièrement ardue à déterminer. Une estimation raisonnable est inférieure à 0,01 % de la population générale. Cette affection est universelle, des cas ont par exemple été récemment décrits au Japon. Les motivations de la patiente sont difficiles à cerner – on peut les rassembler en au minimum quatre catégories. Il y a d’abord une certaine érotisation de la seringue de la part de la malade : la piqûre, la ponction du sang, prennent parfois la dimension d’une jouissance sexuelle. La première fois que la patiente subit un prélèvement de son sang peut d’ailleurs déclencher cette « toxicomanie intraveineuse paradoxale ». Le besoin de perdre du sang devient psychologique puis physique : l’état d’anémie procure à la patiente un plaisir qu’elle cherche à prolonger. D’autre part, comme certains auteurs l’ont souligné, cet autovampirisme peut être comparé au masochisme primaire, endogène, où le plaisir découle de la souffrance, et où victime et bourreau ne font qu’un. L’apragmatisme sexuel trouve donc une voie de sublimation, pervertie. Troisièmement, on peut relever dans les cas publiés un autre point commun : ces femmes sont le plus souvent en état dépressif. Comme l’héroïne de Barbey d’Aurevilly, elles avouent parfois se saigner dans un but clairement suicidaire. Le passage à l’acte impulsif est écarté au profit d’une forme plus lente, et peut-être aussi expiatoire d’autolyse. Cet aspect, qui n’est toutefois pas toujours conscient, et l’humeur dépressive au second plan font parler de trouble atypique. Enfin, la symbolique du sang est importante. Le sang a de tout temps porté une image forte, à la fois de vie et de mort. Chez la femme, cette image est bien sûr plus profonde encore ; elle apparaît de manière cyclique dans les pertes menstruelles, où elle est marquée à la fois par des images d’anxiété et de promesse de vie. La patiente est fréquemment issue d’une famille pathologique, où il existe un déséquilibre entre un parent très dominateur et un autre effacé, et dont la dynamique est perturbée. Les conduites automutilatoires reviendraient véritablement à « briser les liens du sang ». Aussi, le syndrome de Ferjol pourrait-il être expliqué à la fois par un besoin physique (toxicomanie), une intention autodestructrice (« suicide perpétuel »), une forme de sexualité (le masochisme), et aussi un acte symbolique.
Le diagnostic différentiel du syndrome de Ferjol est particulièrement compliqué. Il s’agit généralement d’un diagnostic d’exclusion, le dernier recours lorsque toutes les autres causes d’anémie ont été écartées après une investigation poussée. Le syndrome de Ferjol est en outre fréquemment confondu avec le syndrome de Münchausen, prototype par excellence du trouble factice. Ici aussi l’acronyme est tiré de la fiction : il fait allusion aux aventures extravagantes du baron Karl Hieronymus von Müchausen, une figure marquante du folklore germanique. Le bon baron, qui a réellement existé, avait en effet pour habitude d’enjoliver ses exploits, ce qui leur conférait une aura fantastique et invraisemblable. Le nom a été retenu par Asher en 1951 pour caractériser une classe de patients qui produisent de façon intentionnelle des signes ou des symptômes (physiques ou psychologiques), dans l’intention de subir une batterie d’examens médicaux, voire des opérations. Ces patients ont parfois pour habitude de changer fréquemment de domicile ou d’hôpital, afin de duper plus facilement le corps médical. S’il s’agit, tout comme le syndrome de Ferjol, d’un trouble factice, il existe une différence fondamentale : dans le syndrome de Müchausen, le patient désire que sa pathologie soit investiguée par les médecins ; il recherche les opérations inutiles car la principale motivation de son comportement est de jouer le rôle de malade. Au contraire, dans le syndrome de Ferjol, l’anémie de la patiente est découverte fortuitement, elle ne collabore pas au traitement et ne cherche pas à jouer le rôle de malade : ses motivations sont tout autres. Il existe bien sûr des cas de Müchausen impliquant des pertes de sang chroniques, mais il ne s’agit pas pour autant du Ferjol. Un autre diagnostic différentiel est la simulation, où des patients sains d’esprit imitent la maladie à la recherche d’un bénéfice – ce qui n’est pas le cas ici.
Le traitement de cette affection complexe est long et délicat. On ne peut pas envisager de véritable guérison pour un trouble de la personnalité : il s’agit d’un schéma de fonctionnement immuable, et les traitements médicamenteux ou psychothérapeutiques n’auront que peu d’effet. Dans un premier temps, l’anémie sera corrigée par administration de fer (une correction plus rapide, par transfusion par exemple, est inutile vu le caractère chronique, et trop chargée de symbole). Ensuite, de façon semblable au traitement de l’anorexique, la patiente et son thérapeute établiront un « contrat de sang », par analogie au « contrat de poids » de l’anorexique, où elle s’engage à être suivie au long cours et à prouver la stabilisation de son taux d’hémoglobine à des valeurs physiologiques. En cas d’échec, elle sera réhospitalisée et mise à l’écart de son milieu familial pathologique. Bien que cela soit controversé, il semble utile de confronter la patiente au diagnostic de trouble factice. Elle continuera parfois à le nier bien après sa découverte. Un traitement de fond, type psychothérapie, n’est possible qu’avec le consentement de la patiente ; il passe donc par l’acceptation du statut de malade. Des approches de type cognitives ou comportementales sont sans doute les plus indiquées. Le syndrome dépressif sera en parallèle traité par les moyens usuels. Le pronostic reste réservé : rechute et passage à chronicité sont fréquents.
[ Chapitre II – Titre VII : Comment expliquer ces différences ? (partiel) ]
La femme et l’homme ne sont donc pas égaux devant la maladie mentale. Celle-ci touche en général plus fréquemment le sexe féminin après l’adolescence, tandis que le sexe masculin est plus exposé durant l’enfance. Les différences de prévalence sont parfois très marquées, comme dans les troubles des conduites alimentaires (10 à 20 fois plus de femmes), mais il existe bien sûr des affections dans lesquelles ce sont les hommes qui dominent le diagnostic – 25 % d’entre eux, contre 5 % des femmes, connaîtront par exemple des « problèmes d’alcool » durant leur vie. En outre, les variations intersexuelles concernent aussi de nombreuses caractéristiques propres à chaque syndrome psychiatrique.
Les tentatives d’explication de ces observations ont surtout concerné le trouble dépressif majeur. De plus en plus, toutefois, la discussion s’élargit à l’ensemble des données. Le tableau VII reprend les principales hypothèses, qui sont réparties en sept grandes catégories. Différents courants sociopolitiques ont influencé nos conceptions, tant dans le sens d’un machisme réducteur que dans celui d’un féminisme social outrancier. Beaucoup de questions restent sans réponse, mais certaines voies sont encourageantes. Le modèle multifactoriel de l’organisation cérébrale semble le plus pertinent, car il tient compte de façon globale du rôle des différents intervenants isolés.
[ Chapitre III ( Introduction) ]
Aborder le traitement d’un patient en fonction de son appartenance à un sexe n’est pas une démarche spontanée en médecine. Ceci reste vrai dans le domaine de la maladie mentale : les grands manuels de psychopharmacologie font référence à un « patient idéal », au genre neutre ou clairement masculin. C’est également le cas dans le domaine de la psychothérapie, quoi que l’on en dise. Toutefois les choses évoluent, et les femmes, qui jusqu’à il y a peu étaient fréquemment exclues des études cliniques, font à présent l’objet d’une attention qui tend à se systématiser. La pharmacocinétique de la plupart des médicaments connaît en effet des variations significatives entre l’homme et la femme. Celles-ci touchent la concentration plasmatique après une dose donnée, l’absorption (par des différences au niveau de la vitesse de vidange gastrique et de la sécrétion acide), le volume de distribution (lié à la taille et à la proportion de graisse corporelle), le métabolisme (activité enzymatique et clairance hépatique des médicaments), et enfin l’excrétion. À elle seule, la grossesse est une situation physiologique qui représente un vrai casse-tête pour le psychiatre. On sait que la plupart des substances administrées à la mère passeront dans la circulation fœtale, mais les données sur la toxicité ou la bénignité de celles-ci font trop souvent défaut. Le clinicien est dès lors confronté au dilemme que représente la sauvegarde conjointe de l’intégrité du fœtus et de l’équilibre mental de la mère. Les mêmes questions persistent en cas d’allaitement au sein.
Dans la prescription d’un médicament, la conduite d’une psychothérapie ou l’utilisation de tout autre forme de traitement, la psychiatrie de la femme trouve son application la plus pragmatique : améliorer la prise en charge de la patiente en détresse. Prendre en compte les particularités biologiques et psychosociales propres au sexe féminin permet non seulement d’améliorer la tolérance et la compliance, mais surtout d’optimaliser l’efficacité des traitements psychiatriques.
[ Conclusion ]
La pensée de la femme est différente de la pensée de l’homme. Dès l’enfance – et même avant. Ceci est probablement à mettre en relation avec les variations de l’anatomie du cerveau d’un sexe à l’autre, bien que le « problème psyché-soma » soit de loin plus complexe. S’il existe une psychodynamique propre à la femme, à côté de caractéristiques physiologiques et d’un environnement social qui n’est pas neutre, l’existence d’une psychiatrie spécifiquement féminine n’est dès lors guère surprenante. Il semble en fait impossible qu’un désordre mental puisse présenter les mêmes caractéristiques d’un sexe à l’autre. Les différences sont déjà marquées durant l’enfance, avec un plus lourd tribut payé par les garçons, puis s’accentuent à l’âge adulte, la femme devenant « plus exposée » à la psychopathologie. Dans l’ensemble toutefois, le sexe féminin n’apporte pas que des désavantages face aux affections mentales ; il peut même être un facteur protecteur. La finalité n’en est pas très claire, même si, comme toujours en médecine, il s’agit très vraisemblablement des conséquences d’un processus de type darwinien.
La psychiatrie de la femme reste un domaine à explorer et surtout à développer. Trop de points sont encore mystérieux, et des questions fondamentales attendent toujours d’être abordées. On commence à peine à comprendre l’influence de facteurs environnementaux sur la psychodynamique des individus, y compris la part qui lui est impartie par rapport au bagage génétique. Cette génétique moléculaire promet d’ailleurs beaucoup à la psychiatrie, mais elle s’éternise au stade des fiançailles… La physiologie même du cerveau nous est inconnue dans sa subtilité, et, point crucial pour la psychiatrie, ses rapports avec la pensée demeurent totalement incompris. Il n’est plus possible à l’heure actuelle de mener une étude sans tenir compte du sexe des patients qui y sont inclus, mais l’on ne s’intéresse encore que trop rarement aux particularités de la femme et de l’homme de façon directe.
Deux psychiatries méritent d’être isolées, dans l’intérêt du patient. Cela ne signifie pas qu’il faille les opposer, ni même nier les nombreux points communs qui les unissent. Mais il est indispensable d’approfondir nos connaissances spécifiques. La femme en souffrance psychologique ne bénéficie pas d’une prise en charge optimale : l’appartenance au sexe féminin devrait être prise en compte pour cela, et un effort tant dans la recherche que dans la pratique quotidienne doit être consenti. La notion même de psychiatrie de la femme doit dans ce but être diffusée et vulgarisée. Qui, mieux que les femmes elles-mêmes, seraient les mieux placés pour le réclamer ?
© 1999, La Psychiatrie de la femme.
